KOP DESA........................................................
SURAT KETERANGAN MANDAH
Nomor:...... / ........... /............./2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampong .......................... Kecamatan ............... Kota ................. dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ..........................
Tempat Tgl.Lahir : ...........................
NIK : .........................
Jenis Kelamin : ..........................
Agama : .........................
Pekerjaan : ..........................
Status /Perkawinan : ...................
Alamat : Jl.............,Kampung ........................
Kecamatan
.......................... Kota ........................
Surat ketengan ini diberikan kepadanya menurut Permintaannya
sendiri Beserta Keluarga sehubungan dengan maksudnya hendak mandah.
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi
:
Demikian surat keterangan Mandah ini dibuat dengan sebenar –
benarnya, agar dapat dipergunakan Semestinya.
Dikeluarkan di : ..............
Pada Tanggal : 00-00-2020
Kepala Kampung .............
Follow